http://www.cuneytkoksoy.com/
Bacakların damar hastalığı ayaklara ve bacaklara giden atar damarların daralması veya tıkanması anlamını taşır. En yaygın neden ateroskleroz yani damar sertliği olmakla beraber, Buerger hastalığı ve atar damarların balonlaşıp tıkanmaları (tromboze anevrizmalar) diğer tıkanıklık nedenleridir. Bacakların damar hastalığı gelişimi için başlıca risk faktörleri sigara, hipertansiyon, şeker hastalığı, kanda kolesterol düzeyinin yüksek olması, yaşlılık ve hareketsiz tembel yaşam sayılabilir. Bunların yanında bacakların damar hastalığı daha sık erkeklerde görülmektedir. Damar hastalığına yaş ilerledikçe daha sık rastlanır.
Bacaklardaki damar hastalığı olan hastaların %50-60 ında ciddi koroner hastalığı ve şahdamar (karotis) hastalığı eşlik eder. Bu sayılan hastalıklar ilerlediklerinde bacak damar hastalığının önüne geçer ve damar hastalarındaki en önemli ölüm nedenini oluşturur.
Bacakların damar hastalığının sonucunda ayaklara ve bacaklara giden kan akımı tıkanıklıklar ve darlıklar nedeni ile azalır. En yaygın neden ateroskleroz olup, en sık uyluktaki femoral atar damar etkilenir. Olay ateron plağı nedeni ile damar içinde daralma ve bir süre sonrada tıkanma şeklinde seyreder. Çoğu kez tıkanıklık bir yada birkaç damarda olmakla beraber, hastalık vücudun bütün damarlarını değişik oranlarda tutmuştur. Giderek artan daralma günün birinde damarın tam tıkanması ile sonuçlanır. Tıkanıklığın daha aşağılarında kan akımı ve basıncı azalır ve bu durumda dokular beslenemediği için şikayetler oluşur. Bu süreç zarfında dar yada tıkalı olan damarın çevresindeki küçük damarların (kollateral) sayı ve çapı artar ve bu şekilde tıkanıklığa bir çeşit servis yolu hizmeti verirler. Oluşan yan yolların miktarı ile hastanın şikayetlerinin şiddeti orantılıdır. Öte yandan şikayetleri belirleyen diğer faktörler tıkanıklığın yeri, uzunluğu, ard arda darlık ve tıkanıklıklardır. Damar tıkanıklığı başlangıçta çoğu kez hiç bir belirti vermez. Genel olarak 50 yaş üzerindeki erkeklerin % 5-15 inde şikayete yol açmayan damar hastalığı bulunur. Bununla beraber bu sessiz damar hastalığı sıklıkla kalpte koroner damar hastalığı ve şah damar hastalıklarına bağlı ciddi sorunlar nedeni ile risk taşır.
Bacakların damar hastalığına bağlı en yaygın şikayet yol yürümekle, koşmakla, merdiven çıkmakla baldırlara, uyluk çevresindeki ve kalçadaki adalelere gelen ve genellikle kramp şeklinde olan ağrıdır (kladikasyo intermitant). Yürümekle gelen ağrının en önemli özelliği yürüyüş durdurulduğunda ağrının 3-5 dakika içinde kendiliğinden geçmesidir. Ağrı hemen her zaman her yürüyüşle aynı mesafede gelir. Ancak zamanla bu mesafe kısalabilir.
Zamanla kan akımının daha da azalması sonucunda ağrı artık istirahatta bile ortaya çıkmaya başlar. Çoğu kez geceleri ağrı oluşur. Kişi gece uyurken bacağına ağrı gelmesi sonucunda uyanır, kalkıp dolaşınca ağrısı biraz geçer ve tekrar uyur. Bir süre sonra ağrı kalıcı hale gelip, artık gündüzleri de devam etmeye başlar. Hastalar çoğu kez bacaklarını yatak kenarından aşağıya sarkıttıklarında daha rahat ederler. Bu durumda yürüme ağrısı da çok daha kısa mesafelerde gelmeye başlar.
Daha ileri aşamalarda ise ayaklarda ve özellikle ayak parmaklarında ağrılı yaralar ve gangren gelişebilir.
Bazı hastalarda ise damar hastalığı olduğu halde yukarda tarif edilen hiçbir şikayet olmayabilir. Bunun nedeni damar hastalığının henüz şikayet oluşturabilecek kadar ilerlememiş olmasıdır. Şikayet olmamasına rağmen bu hastalar diğer organlarda ani gelişebilecek damar hastalıkları (myokard infarktüsü, inme v.s.) için risk taşırlar. Örneğin damar hastalarında kalp hastalığından ölme riski damar hastalığı olmayanlara göre 6 kat fazladır. Genel olarak damar hastalığı olan kişilerin ömürleri damar hastalığı olmayan kişilere göre daha kısadır.
Hastanın şikayetlerini dinleyerek ve başta bacaklardaki damarların nabızlarını muayenesi olmak üzere çeşitli muayene yöntemleri ile bacaklardaki atar damar hastalığı tanınabilir. Genellikle diz arkasında yada ayak bileğinin iç bölümündeki damarların nabzı azalmış yada alınamaz hale gelmiştir. Bunun yanında başta kan kolesterol ve lipid düzeyleri olmak üzere, çeşitli laboratuar testleri en önemli damar hastalığı nedeni olan damar sertliğini (ateroskleroz) araştırmada yardımcıdır.
Damar hastalığı tanısını koymak için en basit yöntem bir Doppler cihazı yardımı ile bacaklarda ve kollarda kan basıncın ölçülüp bir birine oranlanmasıdır (ABI). Bu ağrısız ve basit bir test olmakla beraber güvenlidir.
Yürümekle gelen ağrının tam olarak değerlendirilmesi koşu bandında (treadmil) hastanın yürütülmesi ile mümkündür.
Damar hastalıkları ile ilgili en kolay ve güvenilir yöntem renkli Doppler ultrasondur. Bu yöntemde göğüs içindeki damarlar hariç, hemen bütün damarlar değerlendirilebilir.
Damar hastalığının derecesi ve hangi damarları ne ölçüde tutmuş olduğunu değerlendirmek için kullanılan diğer incelemeler ise bilgisayarlı tomografik anjiografi (BTA) ve manyetik rezonans anjiografidir (MRA).
Manyetik rezonans anjiografi (MRA) tehlikeli bir ilaç vermeden çekilebilen ve radyasyon riski olmayan bir yöntemdir. Damarların üç boyutlu görüntüsü alınabilir. MRA özellikle böbrek yetmezlikli olan hastalar için nispeten daha iyi bir inceleme yöntemidir. Ancak kapalı alan lorkusu olanlarda ve vucudunda metal bulunan kişilerde yapılamamaktadır.
Damar hastalığı tanısında en güvenilir yöntem olarak halen anjiografi kabul edilmektedir. Anjiografi bir atar damara iğne batırılıp bir kateterin yerleştirilip, ilaç verilirken röntgen çekilmesi olup, ağrılı ve çeşitli yan etkileri olabilen bir incelemedir. Böbrekleri bozuk olan kişilerde yapılamaz. Bununla beraber damar hastalıkları konusunda oldukça güvenilir bilgi vermektedir.
Resimde solda iliak arter tıkanıklığı ve sağda femoral (uyluk) atardamarı tıkanıklığı görülmektedir.
Erken dönemde teşhis edilen bacak damarlarının hastalıklarında egzersiz ile daha aktif bir yaşam, kilo verme, varsa şeker hastalığının ve hipertansiyonun tedavisi, yüksek kolesterol ve lipit düzeylerinin düşürülmesi ile tedaviye başlanabilir.
Tedavinin en önemli basamağını hayat tarzındaki bazı değişiklikler oluşturur. Bunların en önemlileri sigaranın bırakılması, kilo verme, gıdada ve yeme tarzındaki değişiklikler, egzersizdir. Bu değişiklikler hastalık belirlenir belirlenmez başlanır ve hayat boyu devam edilir. Bu değişikliklerin olumlu etkileri en az 6 ay sonra hissedilir. Sigaranın bırakılması ve sigara içilen ortamlarda bulunulmaması (pasif içicilik) en önemli değişiklikler olup diğer tedavi yöntemlerinin etkili olabilmesi için mutlaka gereklidir. Sigaraya devam ediyorken yapılan diğer tedavilerin pek bir etkisi olmayacaktır. Pasif ve hareketsiz hayattan daha aktif ve düzenli egzersiz yapılan bir hayata geçiş damar hastalıklarının tedavisinde özem taşır. Haftada üç yada beş günde birer saatlik yürüyüş egzersizi oldukça yaralıdır. Ancak yürüyüşlerin bir uzman nezaretinde yapılması çok daha etkili ve güvenirdir. Egzersizin etkisi 1-2 ay içinde görülmeye başlar ve kesildiğinde tekrar başa dönülür.
Hastaların önemli bir bölümünde kanda kolesterol ve lipid düzeyleri yükselmiş bulunur. Bunu normale yaklaştırmak için özellikle doymuş yağ içeren gıdalar azaltılmalıdır. Ancak diyetteki düzenlemelere ek olarak ilaç tedavisi hemen daima gerekir. Bu amaçla kullanılan ilaçların bazıları kolesterolü düşürücü etkilerinin dışında damar hastalıklarının ilerlemesini ve kötüleşmesini de azaltıcı etkileri olduğu bilinmektedir.
Bu tedaviye ek olarak kan pulcuklarının yapışkanlığını azaltan yada halk arasındaki ifade ile kanı incelten aspirin veya benzeri grup ilaçlarda verilmektedir. Başlangıç halinde damar hastalıklarının bu tip bir tedavi ile kontrolü mümkündür ve yürüme ağrısı olan hastaların %75 i sadece böyle bir tedavi ile büyük oranda rahat edebilirler. Bu tedavi hem bacak damar hastalıklarının hem de kalp yada beyin damarlarına bağlı kötü olayların gelişmesinin engellenmesinde de önemlidir.
Önemli bir grup hastaya ilaç ve yaşam tarzına ait tedavi yeterli olmaz. Özellikle kısa mesafelerde yürüme ağrısı olan yada istirahatta ağrı, ayaklarda yara ve gangren olan durumlarda bu tedavi tek başına yeterli değildir. Bu durumlarda balon anjioplasti ve bazen stent, daha ileri aşamalarda ise çoğu kez cerrahi bir işlem gereklidir.
Bacaklardaki damar tıkanıklıklarının cerrahi tedavisi:
Cerrahi yöntemler genellikle anestezi altında kesi yapılarak gerçekleştirilir. Bu açından balon ve stente gore daha büyük ve hasta için daha zahmetli tedavi şeklidir.
ENDARTEREKTOMİ: En basit sayılabilecek olan ameliyat kısa olan darlık yada tıkanıklıkların damar içinden sıyrılarak çıkarılması olan endarterektomi ameliyatıdır. Ancak günümüzde daha sıklıkla yapılmaktadır. Ancak endarterektomi kasıktaki derin femoral atar damarın darlık ve tıkanıklıklarının tedavisinde diğer cerrahi girişimlerle beraber yapıldığına oldukça etkili bir ameliyatttır.
BYPASS: Çoğu kez uzun tıkanıklıkların suni yada doğal bir damar grefti ile atlanması bypass ameliyatı yapılmaktadır. Bypass aorta dallarındaki tıkanıklarda anjioplastinin yapılamadığı durumlarda uygulanır.
Tıkanıklık özellikle aortanın karındaki bölümünde oluşur ve bu durumda karın açılarak aortadan kasıktaki femoral atardamarlar arasına pantolon şeklindeki bir suni damar yerleştirilir. Bu durumda tıkalı olan aortanın alt bölümleri yada sıklıkla tıkanan iliak atardamarlar atlanarak kan kasıklarda bacağın başlangıcına iletilmiş olur.
Ancak en sık yapılan bypass ameliyatı bacakta uylukta tıkalı olan femoral yada popliteal arterler için gerekir. Böyle durumlarda kasıktan alınan kan çoğu kez hastanın kendi safen toplardamarı yada nadiren yapay bir damar grefti kullanılarak popliteal atardamara yada daha da aşağıdaki atardamarlara iletilir.
Resim: Femoral atardamar tıkanıklığı için bacaktan alınan toplar damar (safen ven) ile kan diz altındaki açık olan bir atardamara getirilerek tıkanıklık aşılıyor.
SEMPATEKTOMİ:
Bu yöntemlerin uygulanamadığı durumlarda damarlarda spazma neden olan sinir köklerinin tahrip edilmesi veya çıkarılması (sempatektomi) uygulanabilmektedir. Bu amaçla belden bir kesi yapılarak omurga çevresindeki sinir yumakları bulunup çıkartılır. Bu işlem ameliyat yapılmadan röntgen altında bu sinirlere bir iğne ile ulaşılıp, ilaç enjekte edilerek te yapılabilmektedir.
Bütün bu tedavi yöntemlerinin başarısız kaldığı durumlarda ise son çare kangrenleşmiş yada canlılığını yitirmiş olan dokunun kesilmesi (amputasyon) dir. Bununla beraber günümüzde amputasyonların %90 nı sadece ayak parmaklarının kesilmesi ile sınırlı olabilmektedir.
